АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (Официальное приложение, заполняется родителями ребенка)
ФИО ребенка____________________________________________________________________________________________
Дата и год рождения ребенка ____________________ В каком классе учится Ваш ребенок _____№ школы____________
Номер свидетельства о рождении или удостоверения личности (паспорта) ребенка ______________________________
Полный домашний адрес (+ почтовый индекс), дом. телефон__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
E-mail:______________________________________________________________________________________________________
Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? _____ сколько раз, начиная с какого возраста_____________ _________________________________________________________________________________________________________
Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Откуда Вы узнали о нас? Интернет Знакомые Объявление в школе Прочее____________________________
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце_____________________________
реакция на укусы насекомых________________________________________________________________________________
укачивает ли в транспорте__________________________________________________________________________________
переломы (если были, указать какие и когда)___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
сотрясения мозга (если были, указать какой степени и когда)_____________________________________________________
операции (если были, указать какие и когда)___________________________________________________________________
аллергические заболевания (если были, указать когда и на что)___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)__________________________________________________________
хронические болезни_______________________________________________________________________________________
8. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕумение плавать__________________________________
боязнь высоты__________________________________
боязнь темноты_________________________________
боязнь животных________________________________
быстрая утомляемость____________________________
зрение, ношение очков___________________________
другие особенности______________________________
___________________________________________________
9. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
____________________________________________________________________________________________________________
чем занимается с удовольствием? ____________________________________________________________________________
чем не любит заниматься? __________________________________________________________________________________
какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? __________________________________________________________
отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_________________________________________________
способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)______ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню; _________________.
с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? ___ _________________________________________________________________________________________________________
каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
10. Состав семьи: _____________________________________________________________________________________________
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________
2. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ 3. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
11. Разрешение на фото-, видео-съемку (для использования в фоторепортажах из лагеря и рекламе): ДА НЕТ
12. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «______»_________________201_ г. Анкету заполнил (а)_______________________________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать
Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны только директору центра, педагогам и инструктору, работающим с участником, врачу.
