Ле6кция на тему:«Бельевой режим стационара. Пролежни

Лекция по ПМ 04 МДК 03 на тему: «Бельевой режим стационара.

Пролежни, места образования, стадии развития. Факторы, способствующие развитию пролежней. Шкалы оценки риска развития пролежней. Профилактика».

Изучаемая компетенция – ПК 4.6.Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий

Бельевой режим стационара

Стационары должны быть обеспечены бельем в соответствии с табелем оснащения в достаточном количестве.

Смена белья должна проводиться по мере загрязнения регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями белье подлежит замене незамедлительно. Смену белья родильницам проводят 1 раз в 3 дня, нательного и полотенец - ежедневно, подкладных салфеток по необходимости. Смена белья пациентам после операций должна проводиться систематически до прекращения выделений из ран.

В акушерских стационарах (родильный зал, отделение новорожденных) должно применяться стерильное белье.

Сбор грязного белья от пациентов в отделении должен осуществляться в специальную плотную тару (клеенчатые или полиэтиленовые мешки, специально оборудованные тележки или другие приспособления) и передаваться в центральную бельевую.

Запрещается разборка грязного белья в отделениях.

Временное хранение (не более 12 час) грязного белья в отделениях следует осуществлять в санитарных комнатах в закрытой таре (емкостях, подвергающихся дезинфекции). Для работы с грязным бельем персонал должен быть обеспечен сменной санитарной одеждой (халат, перчатки, маска, косынка).

Чистое белье хранят в специально выделенных помещениях (бельевых). В отделении должен храниться суточный запас чистого белья. Хранение суточного запаса осуществляется в отдельных помещениях или в отделении на рабочих местах (на постах медсестры в специальных шкафах).

Белье и тара должны быть промаркированы. Отдельно маркируется инвентарь инфекционного отделения. Хранение немаркированного белья не допускается.

Стирка осуществляется централизованно, в соответствии с инструкцией по технологии обработки белья медицинских учреждений на фабриках-прачечных.

Доставка чистого и грязного белья осуществляется специальным транспортом в специальной таре с маркировкой "чистое" или "грязное" и его принадлежности учреждению, отделению. Стирка тканевой тары должна осуществляться одновременно с бельем.

Все процессы должны быть максимально механизированы.

После выписки каждого пациента или умершего, а также по мере загрязнения, матрацы, подушки, одеяла должны подвергаться замене, а затем - дезкамерной обработке.

Пролежни

Пролежни - это дистрофические или  язвенно – некротические изменения тканей, возникшие у  лежащих, ослабленных  больных, на участках тела, подвергающихся длительному систематическому  давлению.

Следует помнить, что пролежни нередко возникают даже у неослабленных больных. Например, они могут формироваться под гипсовой повязкой, при сдавлении тканей протезом, корсетом, фрагментами аппарата наружного остеосинтеза (аппаратом Илизарова). В каждом случае «безобидное» локальное сдавление может перейти в стадию некротических изменений с последующим интенсивным нагноением. Для формирования пролежня иногда бывает достаточно 2-6 часов неподвижного положения больного в постели.

Места образования пролежней

Участки тела над костными выступами, которые соприкасаются с твердой поверхностью, наиболее подвержены образованию пролежней. Это объясняется практически полным отсутствием в этих местах подкожно-жировой клетчатки, которая способна снизить давление на ткани. Если человек длительное время лежит на спине, то пролежни образуются на крестце, седалищных буграх, лопатках, затылке, пятках и локтях. При лежании на боку пролежни образуются на бедрах в области большого вертела, на коленях и лодыжках. Длительное положение на животе приводит к образованию некроза на лобке и скулах.

[pic]

Стадии пролежней

Как уже упоминалось выше, пролежни возникают в тех местах, которые наиболее подвержены длительному давлению, при этом процесс кровоснабжения в этих местах замедлен. Классифицируют пролежни, в основном, по степени повреждения мягких тканей в глубину, то есть оценивают, насколько глубоко поражены ткани.

1. Первая стадия – характеризуется уплотнением тканей в области пораженного участка, сильным его покраснением (гиперемией). На этой стадии пролежни весьма удачно подвержены лечению с помощью антибактериальных, ранозаживляющих лекарственных средств;

2. Вторая стадия – характеризуется появлением в области пораженных участков эрозивных изменений. Однако на данной стадии еще не происходит поражения подкожной ткани. Поврежден только верхний слой кожи. Данная стадия также подлежит лечению и при грамотно подобранной и проведенной терапии возможно значительное улучшение состояния;

3. Третья стадия – является уже более серьезной, характеризуется более глубокими поражениями тканей, находящихся под кожей. Происходит поражение подкожного слоя, что приводит к негативным некротическим поражениям. Данная стадия очень трудно поддается лечению;

4. Четвертая стадия характеризуется сильными поражениями мягких тканей, нарушением кровообращения в пораженных местах. Такие изменения приводят к возникновению некротических участков и дальнейшему заражению и отравлению всего организма.

[pic]

Факторы, приводящие к образованию пролежней

Установлены три основных фактора, приводящих к образованию пролежней: давление, смещающая сила, трение. 
Давление - под действием собственного веса тела происходит сдавление тканей относительно поверхности, на которую опирается человек. При сдавлении тканей диаметр сосудов уменьшается, в результате ишемии наступает голодание тканей. При полном сдавлении в течение двух часов образуется некроз. Сдавление уязвимых тканей усиливается под действием тяжелой постельного белья, плотных повязок, одежды.

Смещающая сила - разрушение и механическое повреждение тканей под действием непрямого давления. Она вызывается смещением тканей относительно опорной поверхности. Микроциркуляция в нижележащих тканях нарушается, и ткань погибает от кислородной недостаточности. Смещение тканей может происходить, когда больной "съезжает" по постели вниз или подтягивается к ее изголовью.

Трение является компонентом смещающей силы. Оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены такому воздействию пациенты с недержанием мочи, усиленным потоотделением, одетые во влажное и не впитывающее влагу нательное белье, а также располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (подкладные клеенки, пластмассовые поверхности).

Факторы риска, способствующие развитию пролежней, можно разделить на две большие группы: внешние, или экзогенные и внутренние, или эндогенные. Кроме того, они бывают обратимые и необратимые.

Внутренние факторы риска:

1. Обратимые:

   • Ограничение подвижности;

   • Истощение организма;

   • Анемия;

   • Обезвоживание (дефицит жидкости в организме);

   • Малое содержание в крови белка и витамина С (аскорбиновой кислоты);

   • Низкое давление (гипотензия);

   • Недержание кала, мочи;

   • Неврологические расстройства, беспокойство, кома;

   • Истончение кожных покровов;

   • Нарушение периферического кровообращения.

2. Необратимые:

   • Старческий возраст

Внешние факторы риска:

1. Обратимые:

   • Плохой уход (гигиенический);

   • Складки на простыне или нательном белье;

   • Наличие поручней, соприкасающихся с телом;

   • Фиксирующие пациента средства;

   • Травмы таза, позвоночника, органов брюшной полости, костей скелета;

   • Повреждение спинного мозга;

   • Применение некоторых лекарственных средств (цитостатиков);

   • Неправильное перемещение пациента в постели.

2. Необратимые:

   • Хирургическое вмешательство длительностью более двух часов обширной площадью.

Шкалы оценки пролежней

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1-9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

ОЦЕНКА РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ. ШКАЛА NORTON

Хорошее

Удовлетворительное

Тяжелое

Крайне тяжелое

Психическое состояние

Настороженное

Апатия

Дезориентированность

Загруженность

Активность

Ходьба

Ходьба с посторонней помощью

Кресло-коляска

Постельный режим

Подвижность

Общая, хорошая

Несколько ограничена

Сильно ограничена

Обездвиженность

Контроль за функциями таза

Недержание мочи отсутствует

Незначительное недержание мочи

Недержание мочи

Недержание мочи и кала

Баллы

4

3

2

1

Таблица 3. Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Примечание. При 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней.

При 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней.

При большем числе баллов опасность образования пролежней невелика.

Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней = 9–12.

Если Шкала более развёрнута, то 25 баллов и ниже

Полная - 4

Неполная - 3

Частичная - 2

Нет - 1

Возраст

Меньше 10 лет - 4

Меньше 30 лет - 3

Меньше 60 лет - 2

Больше 60 лет - 1

Состояние кожи

Здоровая кожа - 4

Шелушащаяся - 3

Влажная - 2

Аллергия, трещины - 1

Сопутствующие заболевания

Нет - 4

Диабет, Анемия - 3

Рассеянный склероз - 2

Кома, паралич - 1

Физическое состояние

Хорошее - 4

Удовлетворительное - 3

Плохое - 2

Очень плохое - 1

Душевное состояние

Ясное - 4

Безучастное - 3

Спутанное сознание - 2

Ступор - 1

Активность

Ходит без помощи - 4

Ходит с помощью - 3

Инвалидное кресло - 2

Лежачий больной - 1

Подвижность

Полная - 4

Немного ограниченная - 3

Значительно ограничена - 2

Отсутствует - 1

Недержание

Нет - 4

Иногда - 3

Моча - 2

Моча и кал - 1

 25 баллов и ниже - риск развития пролежней

Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. С этой целью предложено много оценочных шкал, к числу которых относятся:

• шкала Norton (1962);

• шкала Waterlow (1985);

• шкала Braden (1987);

• шкала Medley (1991) и другие.

Шкала Norton благодаря простоте и быстроте оценки степени риска повсеместно стала наиболее популярной среди сестринского персонала. Шкала Ватерлоу упомянута в Приказе Минздрава РФ №123

ШКАЛА НОРТОН

ШКАЛА НОРТОН САМАЯ РАСПРОСТРАНЁННАЯ.

Б

В

Д

Е

Физическое состояние

Умственные способности

Активность

Подвижность 

Недержание

хорошее

4

ясное

4

ходит без помощи

4

полная

4

нет

4

удовлетворительное

3

апатия

3

ходит с помощью

3

слегка ограниченная

3

иногда

3

плохое

2

в замешательстве

2

прикован к инвалидному креслу

2

очень ограниченная

2

чаще отмечается недержание мочи

2

очень плохое

1

тупоумие

1

лежачий

1

полностью неподвижен

1

чаще отмечается недержание мочи и кала

1

Лечение пролежней

В основе лечения пролежней лежит исключение воздействия на кожу пациента избыточного давления, для того чтобы кровь могла свободно поступать к поврежденному участку. Таким образом, к основным принципам лечения этой патологии можно отнести:

• Восстановление нормального кровотока в области пролежня;

• Содействие отторжению мертвых (некротических) масс;

• Способствование скорейшему заживлению раневого дефекта (эпителизации).

Для возобновления и нормализации кровотока следует соблюдать все меры профилактики, которые будут описании ниже. С целью отторжения некротических (мертвых) масс, которые имеют черный цвет, используют следующие методы:

1. Механическое удаление участков некроза стерильными инструментами;

2. Использование специальных лекарственных средств, ускоряющих самостоятельное отторжение. К ним относится, например мазь «Ируксол». Народным домашним средством лечения пролежней считается раствор поваренной соли на коньяке. Однако перед применением этой методики следует проконсультироваться с хирургом, во избежание ожогов и еще большего повреждения области некроза, что возможно при несоблюдении условий проведения процедуры и стадии процесса. Для приготовления раствора понадобится 150 мл коньяки и 30 г поваренной соли. Этим составом следует пропитать натуральную ткань или бинт, наложить на область некроза под компрессную бумагу и менять повязки по мере необходимости. Перед каждым наложением необходимо промыть рану во избежание высокой концентрации соли.

Для лечения очистившейся от некроза раны, следует соблюдать влажные условия содержания пролежня, для этого можно использовать альгинаты (салфетки или порошок для заполнения раны), гидроколлоидные раневые повязки (Гидросорб, Дуодерм, Гидрокол), которые способствуют заживлению и закрытию дефекта. Эти средство стоят недешево. Для заживления пролежней показаны также разнообразные заживляющие средства, такие как Левосин, Левомеколь, Актовегин, Солкосерил, облепиховое масло.

Очень часто открытые пролежневые раны осложняются присоединением бактериальной инфекции, в этом случае появляется необходимость использования антибактериальных и антисептических средств. К ним относят борную кислоту, стрептоцид в виде порошка, раствор перекиси водорода, фурациллин, мазь «Левомеколь». В тяжелых случаях и у пожилых ослабленных пациентов рекомендуется прием антибиотиков внутрь. При наличии обширного кожного дефекта, не способного закрыться самостоятельно, оказывается эффективным только хирургическое лечение, которое заключается в пересадке тканей.

Осложнения пролежней

Осложнениями пролежней является присоединение бактериальной флоры, которая при ослабленном иммунитете и сопутствующей анемии может привести к серьезным последствиям и сепсису.

Профилактика пролежней

1. Кровать лежачего пациента должна быть оборудована устройством для приподнимания изголовья, а также поручнями с обеих сторон. Нельзя размещать лиц, склонных к формированию или наличием пролежней на кроватях со старыми сетками (пружинными). Высота койки должна быть на уровне середины бедра ухаживающего за ним.

2. Если пациент сам перемещается в кресло, то его следует размещать на кровати с регулируемой высотой, что позволит ему регулярно без посторонней помощи осуществлять данную процедуру.

3. Выбор матраса против пролежней зависит от массы тела пациента, а также от степени риска возникновения у него пролежней. Если степень риска не высокая, то в таком случае достаточно лишь поролонового матраца толщиной около 10 сантиметров. Если степень риска высока, то понадобятся более специализированные матрацы. В сидячем положении следует помещать поролоновые подушки под спину и ягодицы, а также в области стоп.

4. Постельное белье таких пациентов должно быть исключительно хлопчатобумажное, а одеяло легким.

5. Положение тела необходимо менять каждые два часа, даже в ночное время, строго по графику. При каждом изменении положения тела необходимо осматривать опасные участки.

6. При перемещении пациента, все действия следует осуществлять бережно, исключая сдвиг мягких тканей, приподнимая его для этого над постелью либо с использованием подкладной простыни,

7. В положении лежа на боку, следует следить за тем, чтобы пациент не лежал непосредственно на большом вертеле бедренной кости;

8. Участки риска нужно оберегать от трения. При проведении массажа следует предварительно нанести питательный крем не только на эту область, но и на близлежащие ткани в радиусе не менее 5 см от костного выступа.

9. Мытье кожных покровов проводить без трения и нажима. Рекомендуется использовать лишь мягкое жидкое мыло. После водных процедур необходимо как следует высушить кожу промокающими движениями или феном с прохладной струей воздуха с расстояния не менее 30 см.

10. Желательно использовать непромокаемые пеленки, простыни и подгузники, которые способствуют уменьшению избыточной влажности;

11. Следует максимально расширять физическую активность пациента.

12. Нельзя допускать чрезмерной сухости или увлажнения кожи. В первом случае ее следует увлажнить при помощи специальных кремов, а во втором – используя присыпки на основе талька.

13. Постель всегда должна быть комфортной для пациента: чистой, без складок и крошек.

14. Необходимо обучить пациента выполнять комплексы дыхательной гимнастики;

15. Что касается диеты пациента, то она должна включать достаточное количество белковых продуктов (мяса, творога, сыра) и быть калорийной.

13