КНИГА ЗНАКОМСТВА
С семьей и ребенком
*Социальный блок
Фамилия Имя ребенка______
Дата рождения ребенка «___»___________________20___г.
Домашний адрес_________________________________________________________
Телефон дом____________________________________________________________
Телефон моб№1_________________________________________________________
Телефон моб№2_________________________________________________________
Ф.И.О. родителя ( опекуна)________________________________________________
- год рождения______________________________________________________________
- образование_______________________________________________________________
- место работы______________________________________________________________
8. Ф.И.О. родителя (опекуна)__________________________________________________
- год рождения______________________________________________________________
- образование_______________________________________________________________
- место работы______________________________________________________________
9. Социальный статус семь: полная, в разводе, вдова, вдовец, мать одиночка, отец одиночка, опекуны.
10. Дополнительные сведенья о семье:
- по количеству детей (один, двое (пол _, возраст_ второго ребенка), многодетная (количество детей _, пол/возраст____________))
- по составу семьи (с кем проживает ребенок)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Как часто общается с бабушками и дедушками______________________________
12. Как часто общается с друзьями и родственниками семьи______________________
13. Как часто общается со сверстниками______________________________________
14. Больше всего времени ребенок проводит с__________________________________
15. Место ребенка в квартире: отдельная комната, комната вместе с родителями, другое__________________________________________________________________
Посещает дошкольное учреждение с______________________________________
На контакт с взрослыми идет (легко, не сразу, с трудом)
В общении с детьми (не вступает, насторожен, активен)
Как вы называете ребенка дома_________________________________________
Сформированы ли навыки самообслуживания (ест сам, сам одевается, сам раздевается)________________________________________________________
Умеет ли ребенок сам играть____________________________________________
Как ребенок засыпает__________________________________________________
Как часто ребенок болеет простудными заболеваниями_____________________
Что ребенок особенно любит делать дома_________________________________
Есть ли у ребенка любимая игрушка, книжка, игра_________________________
Делится ли ребенок своими игрушками__________________________________
Чем любит заниматься ребенок на улице_________________________________
Какая по счету беременность_______
Отношение к факту беременности_______________________________________
Ожидаемый пол ребенка____________________
Эмоциональное состояние мамы во время беременности 1тр.________________________/2тр.______________________/3тр______________
Проблемы во время беременности:
Токсикоз
Угроза выкидыша
Анемия
Асфиксия
Угроза преждевременных родов
Интоксикация
Травмы
Хронические заболевания
Вредная работа
Стрессы
Какие по счету роды___/ на каком месяце_____
Протекание родов:
Естественным путем
Кесарево сечение (экстренное ________/ по показаниям_______)
Вызывали роды, анестезия, щипцы, прокол пузыря
Быстротечный, затяжные
Ноги, ягодицы, голова
Удушье, асфиксия, травмы ________
Балы по шкале Апгара___/____
закричал _______, взял грудь __________
Выписан из род дома вместе с мамой____, на ___ день, в больницу_____
Для ребенка в младенческом возрасте характерны ( мышечный тонус (гипо, гипер), частое срыгивание, боязнь людей, двигательное беспокойство, внутричерепное давление, путанье дня и ночи)
Заболевания и травмы перенесенные в первый год жизни______________________ ___________________________________________________
Психотравмирующие ситуации в первый год жизни__________________________________________________________________
Что из ниже перечисленного было характерно для вас в период младенчества
- совместный сон
- грудное вскармливание по требованию, частое, с маленькими перерывами
- частое просыпание, не продолжительный сон
- частые и беспричинные крики
- мышечный тонус (гипер, гипо, дистония)
- частое срыгивание
- двигательное беспокойство
- боязнь людей
- внутричерепное давление
- большое количество пищевых аллергий
- отсутствие собственного режима
- другое______________________________________________________________
* Ранний возраст
41 В каком возрасте у ребенка сформировались следующие навыки
- научился сидеть_______
- начал хорошо ползать________
- начал ходить_____________
Начал произносить первые звуки______
Начали появляться первые слова___________
Начали появляться первые фразы__________
Диагнозы специалистов:
- невролог (невропатолог)_______________________________________
-логопед_______________________________________________________
хирург-ортопед________________________________________________
42 Группа здоровья у ребенка I II III IV
43 Заболевания и травмы перенесенные после 1 года ______________________ _______________________________________
Психотравмирующие ситуации после 1 года _____________________________________________________________
Какие основные проблемы возникали у вас в этот период______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К каким проблемам семейной и детской педагогики и психологии вы испытываете наибольший интерес_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что бы вы хотели получить от пребывания ребенка в детском саду______________________________________________________________________________________________________________________
Какова основная причина выбора данной формы пребывания ребенка в ДОУ (Группа раннего возраста полного дня)_____________________________________
Как скоро мама (опекун) собирается выйти на работу_________________________
Часто ли ребенок оставался под присмотром иных знакомых взрослых __________, как он реагировал на это________________________
Согласие родителей (опекунов) на психологическое сопровождение ребенка
Я_________________, согласна на психологическое сопровождение моего ребенка ___________________ педагогом-психологом Котовой Г.Д., Миловановой М.Г.
Психологическое сопровождение включает в себя: психологическую диагностику, участие в развивающих занятиях, при необходимости участие в коррекционно-развивающей группе, консультации родителей.
Психолог обязуется:
предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка родителю, при обращении.
Не разглашать личную информацию
Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:
Если ребенок сообщит о жестоком отношении к себе или к другим.
Если ребенок сообщит о намерении нанести вред своему здоровью или здоровью другого.
Если материалы обследования будут запрошены правоохранительными органами.
Родители имеют право:
Обращаться к психологу по интересующим вопросам
Отказаться от психологического сопровождения ( или отдельных его компонентов)
Подпись____________
Число_______________
Разрешаю проводить фото и видио - съемку моего ребенка психологом в детском саду.
Подпись_____________
