Директору
муниципального
бюджетного общеобразовательного учреждения лицей № 5
Сергею Николаевичу СЕДЫХ
_______________________________________________________
(заполняется заявителем с указанием следующих сведений: Фамилия, Имя, Отчество,
__________________________________________________________________
_______________________________________________________
адрес места регистрации (при необходимости – адрес фактического местожительства))
_______________________________________________________
_______________________________________________________ _______________________________________________________
заявление.
Прошу Вас освободить от учебных занятий моего ребенка,
_______________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
ученика(цу) ______________класса с __________________ по _________________ по семейным обстоятельствам. Ответственность за жизнь и здоровье ребенка беру на себя. Прохождение учебной программы гарантирую.
«______»____________________20_____ года
________________________________/______________________________________/
(личная подпись) (расшифровка подписи)
