ЛЕКЦИЯ №10
Тема 2.3 : «КЭО КРОВЯНЫХ (ТРАНСМИССИВНЫХ) ИНФЕКЦИЙ (МАЛЯРИЯ. СЫПНОЙ ТИФ и БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА. ГЛПС)»
К этой группе относятся ИБ, возбудители которых проникают в ток крови при укусе кровососущих членистоногих (блохи, комары, клещи). То есть заболевание передается человеку через переносчиков возбудителя. Механизм передачи – трансмиссивный. Источником инфекции является больной человек.
Возбудитель мало устойчив к воздействию окружающей среды, погибает при кипячении, под действием дез. средств. Устойчив к действию низких температур.
При диагностике заболеваний особое внимание обращается на эпидемиологичекий анамнез.
Особенностями при уходе за больными данной группы инфекций будут:
1 обязательная госпитализация
2 строгий постельный режим (до периода реконвалесценции)
3 тщательный уход за кожными покровами и слизистыми оболочками
4 контроль за суточным диурезом
5 соблюдение санитарно-гигиенических правил
Борьба с кровяными инфекциями заключается в уничтожении мест выплода переносчиков инфекции, проведении дезинсекционных мероприятий, выявление и изоляция источника инфекции и его лечение.
Малярия
- протозойная болезнь, характеризуется лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени, селезенки, рецидивирующим течением.
Этиология.
Возбудитель малярии относится к роду простейших. У человека паразитируют 4 вида плазмодиев:
- Plasmodium vivax – возбудитель 3х дневной малярии
- Plasmodium malaria – возбудитель 4х дневной малярии
- Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии
- Plasmodium ovale - возбудитель овале-малярии.
Виды возбудителей различаются по морфологическим признакам, вирулентности, чувствительности к химиопрепаратам.
Жизненный цикл возбудителя включает 2х хозяев:
комара – переносчика, в организме его происходит половое развитие – спорогония
человека – бесполое развитие – шизогония (промежуточный хозяин)
Комар, питаясь кровью больного малярией или паразитоносителя, заглатывает плазмодии (бесполые формы; гаметы). В организме комара гаметы оплодотворяются и в результате ряда превращений образуются спорозоиты, которые скапливаются в слюнных железах комара. При укусе больным комаром человека, спорозоиты попадают в кровь и заносятся в печень. В гепатоцитах осуществляется тканевая (преэритроцитарная) шизогония продолжительностью от 6 до 20 суток (в зависимости от вида). Кроме того, существуют неоднородные спорозоиты Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, часть из них может находится в неактивном состоянии в гепатоцитах до 1,5 лет (паразитарная шизогония), часть развивается сразу.
В течение тканевой шизогонии из 1 спорозоита образуется до 10-50 тыс. мерозоитов, которые выходят из гепатоцитов и внедряются в эритроциты. Начинается стадия эритроцитарной шизогонии, которая длится 48 часов у Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, а у Plasmodium malaria – 72 часа.
В результате из 1 мерозоита образуется 8-24 эритроцитарных мерозоитов, эритроциты разрушаются, паразиты выходят в плазму и внедряются в новые эритроциты и цикл повторяется. Часть мерозоитов в эритроцитах превращается в гаметоциты
.
Эпидемиология.
Источник возбудителей – паразитоноситель
Переносчик – самки комаров рода Anopheles
Пути передачи: - парентеральный
- трансплацентарный
В странах с умеренным климатом встречается только в летнее время с устойчивой температурой +16.
Иммунитет непродолжителен, нестоек.
Патогенез.
Малярийный приступ возникает в ответ на выброс в плазму пирогенных веществ.
При тропической малярии эритроцитарная шизогония происходит в мелких сосудах внутренних органов и головного мозга, следовательно нарушается микроциркуляция развивается малярийная кома, острая почечная недостаточность.
При всех формах малярии может быть ранние рецидивы – через несколько недель от начала заболевания, что связанно с развитием сохранившихся эритроцитарных форм паразита или снижении иммунитета.
При 3х дневной малярии и овале – малярии – поздние рецидивы (через 8-10 мес) они обусловлены поступлением в кровь мерозоитов, образующихся из медленно развивающихся тканевых шизонтов.
Клиника.
Малярия характеризуется циклическим течением:
Малярийный приступ: выделяют фазы:
озноб (от 20 мин до 2-3 часов)
жар (от нескольких часов до суток) - температура 40-42, возбуждение, головная боль, ломота в теле, может быть тошнота, рвота.
пот – температура снижается, выраженная слабость, сон.
После приступа наступает период апирексии.
После 2-3 приступов селезенка увеличивается, а затем печень. В результате распада эритроцитов возникает гемолитическая анемия, увеличивается содержание билирубина в сыворотке крови. Кожа и видимые слизистые бледно-желтой окраски.
Число приступов при не леченной первичной малярии может быть 10-14, наиболее тяжелые на 2й неделе болезни. Затем приступы становятся менее регулярными, более редкими и прекращаются, в течение 2 мес приступы могут появиться , но их мало, течение их легкое. Это ранние рецидивы
При тропической и 4х дневной малярии затем начинается период реконвалесценции, а при 3х дневной и овале-малярии после нескольких рецидивов наступает латентный период. Через 6-11 мес. у не леченных больных развиваются поздние рецидивы.
Общая продолжительность малярии: vivax, ovale – до 1,5-3 лет; malaria – несколько десятков лет.
Наиболее тяжело протекает тропическая малярия (98% летальных исходов)
Тропическая малярия: неправильная лихорадка, резкая анемия, позднее увеличение селезенки и печени, многообразие клинических проявлений. Озноба в начале приступа обычно не бывает, температура держится до 36 часов профузного потоотделения при снижении температуры не бывает. Периоды апирексии короткие – несколько часов. Во время приступа резко выражены симптомы интоксикации: понос, спутанное сознание.
3х дневная: Первые несколько дней лихорадка ежедневная, а затем интермиттирующего характера. Приступы развиваются в первой половине дня.
Овале-малярия: благоприятное течение. После нескольких приступов наступает выздоровление даже без лечения.
4х дневная: приступы регулярные, нетяжелые, анемия умеренная.
Осложнения.
малярийная кома
инфекционно – токсический шок
острая почечная недостаточность (тропическая малярия)
гемоглобинурийная лихорадка
Вторичная гипохромная анемия (3х дневная малярия)
Разрыв селезенки у первично заболевших.
Диагностика.
характерные приступы
лабораторное исследование мазка и толстой капли крови
Лечение.
для купирования острых приступов – делагил – внутрь в 1-е сутки – 1,0 г на прием и через 6-8 ч ещё 0,5 г; на 2 и 3й день – 0,5 г в сутки, после еды обильно запивая водой. Курсовая доза для взрослых – 2,5 г.
для профилактики поздних рецидивов – примахин внутрь 15 мг 14 дней.
при тропической малярии – хинин при рано начатом лечении внутрь – 7 дней, при поздно – в/в на 5% глюкозе медленно в течении 2-4 ч.
при необходимости дезинтоксикационная и дегидратационная терапия.
успех лечения зависит от сроков начала лечения.
Профилактика.
Прием химиопрепаратов (делагил, фансидар, мефлохин) 1 раз в неделю. Начиная за 2 недель и заканчивая через 4 дня после возвращения из опасной местности
Защита от нападения комаров
Сыпной тиф
– характеризуется поражением сосудов, развитием менингоэнцефалита, розеолезно-петехиальной сыпью, тяжелым течением.
Этиология.
Возбудитель риккетсии Провачека. Выделяют гемолизины и эндотоксины.
Эпидемиология.
Переносчик – вши (платяные, головные)
Выделяют риккетсии с фекалиями спустя 4-5 дней после кровососания и на протяжении всей жизни (13-31 дней). Человек заражается при втирании инфицированных экскрементов насекомого в поврежденную расчесами кожу, при раздавливании на коже инфицированных вшей, реже при попадании инфицированного материала в конъюнктиву глаз или дыхательные пути (в лабораторных условиях).
Сезонность - повышение в зимне-весенний период (одежда, скученность).
Клиника.
Инкубационный период от 6 до 25 дней (в среднем 11-14)
Начинается остро и протекает в 3 периода:
начальный – до появления сыпи (4-5 дней)
разгара – от появления сыпи до нормализации температуры (4-10 дней)
реконволисценции (2-3 недели)
Внешний вид: лицо, шея, верхняя часть туловища красные. Глаза блестящие, сосуды конъюнктив инъецированы. Сухие яркие губы, горячая сухая кожа.
На 2й день энантема в виде точечных кровоизлияний на слизистой мягкого неба, у основания язычка. На 3 й день болезни на переходной складке конъюнктивы появляются точечные кровоизлияния багрово – фиолетовые пятнышки (пятна Киари - Авцына).
Разгара – бессонница, может быть головокружение, тошнота, рвота. Возникает гиперестезия кожи, светобоязнь. Беспокойство, эйфория, утомляемость, плаксивость. При тяжелом течении: больные не ориентируются в пространстве, появляются устрашающие галлюцинации, бессвязная речь, агрессивность.
На 4-5 й день болезни появляется сыпь на коже, она состоит из розеол и петехий, появляется одновременно на боковых поверхностях туловища, коже груди, спине, затем на сгибательной поверхности конечностей. Сыпь обильная, сохраняется 4-9 дней, розеолы исчезают бесследно, а после петехий остается пигментация. Язык сухой, покрыт серо-коричневым налетом.
Психические расстройства, кошмарные сновидения, менингиальный синдром, общий тремор указывают на поражение нервной системы.
Осложнения.
острая сердечно – сосудистая недостаточность
тромбозы и тромбоэмболии
пролежни
гангрена дистальных отделов конечностей
пневмонии, отиты и др.
Диагностика.
Серологические методы:
- РСК – антитела к риккетсиям в титре 1:160 с 6-7 дня заболевания.
- РНГА - антитела к риккетсиям в титре 1:1000 с 5-7 дня заболевания.
Кожная аллергическая проба
Лечение.
- этиотропное лечение: тетрациклин, левомицетин.
Патогенетическое лечение: дезинтоксикация – обильное (2-3 литра в день) питье; сердечные (камфора, кордиамин); транквилизаторы (элениум, седуксен), бромиды, барбитураты (люминал), жаропонижающие
При тяжелом течении: стероидные гормоны и гепарин
наблюдение за мочеиспусканием
Профилактика.
наблюдение за контактными лицами (ежедневная термометрия) 71 день.
санитарная обработка контактных, их одежда и вещи подлежат камерной дезинфекции
по эпидемиологическим показаниям – активная иммунизация сухой сыпнотифозной вакциной однократно 0,5 мл п/к.
Болезнь Брилла.
Болезнь Брилла наблюдается преимущественно у лиц старшего возраста, перенесших в прошлом сыпной тиф.
Болезнь не имеет сезонности, при наличии педикулеза такой больной становится потенциальным источником эпидемиологической вспышки сыпного тифа.
Болезнь Брилла характеризуется теми же проявлениями что и при сыпном тифе, но течение более легкое. Нет кошмаров и симптомов раздражения менингиальной оболочки. Сыпь не обильная, мало петехий.
Наблюдение за контактными лицами в очаге инфекции проводится 25 дней.
ГЛПС
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Этиология.
Возбудитель - РНК-содержащий вирус.
Эпидемиология.
Зооноз.
Основной резервуар и источник инфекции - мышевидные грызуны
Инфицирование человека может происходить различными путями:
- воздушно-пылевым
- алиментарным
- контактным
Трансмиссивный путь передачи при ГЛПС практически исключается.
Больной человек независимо от стадии болезни эпидемической опасности не представляет.
Сезонность: характерен летне-осенний период. С января по май не регистрируется.
Восприимчивость: высокая, чаще болеют мужчины от 20 до 50 лет, что объясняется их профессиональной деятельностью (лесорубы, трактористы).
В основном заражаются жители сельской местности, но могут заразиться и городские жители во время сезонных работ на садово-дачных участках, поездок в лес за ягодами, грибами и т.д.
Иммунитет: стойкий.
Патогенез.
Независимо от пути инфицирования вирус внедряется в макрофаги, где происходит его первичное накопление. После выхода из клеток развивается вирусемия и вирус распространяется по всему организму. Вирус вызывает повышение проницаемости сосудов. Наиболее выраженные изменения происходят в сосудах почек, в которых развиваются серозно-геморрагический отек, некроз канальцев, происходит снижение клубочковой фильтрации, приводящие к острой почечной недостаточности.
Кроме того поражение капилляров приводит к множественным кровоизлияниям. Кровоизлияния в корковый слой почек могут приводить к его разрыву.
Пребывание вируса в крови обусловливает токсическое поражение нервной системы.
Клиника.
Инкубационный период составляет от 7 до 45 дней (чаще 2-3 недели).
В течении болезни выделяют периоды:
- начальный
- олигурический
- полиурический
- реконвалесценции
Начальный период (2 - 5 дней): заболевание начинается остро: с подъема температуры тела до 39-41, появляются признаки интоксикации. Особенно беспокоит боль в мышцах всего тела. В первые 3-4 дня болезни наблюдается расстройство зрения, снижается острота, появляется туман перед глазами. Характерна боль в пояснице, особенно усиливающаяся ночью.
Внешний вид больных: лицо красное, носогубный треугольник бледный, конъюнктивы и склеры инъецированы, веки набухшие. Кожа шеи, груди и плечевого пояса красная.
К концу начального периода температура снижается до субфибрильных цифр, но это не приносит облегчения. Состояние больных ухудшается. Нарастают геморрагические явления: появляется геморрагическая сыпь, а при более тяжелом течении - кровотечения.
Олигурический период (от 2-3 до 7-12 дней): интенсивная боль в пояснице, суточное количество мочи снижается до 300-900 мл (при развитии анурии- до 50 мл). Относительная плотность мочи монотонная низкая от 1001-1006, повышается содержание в моче белка, в мочевом осадке - выщелоченные эритроциты, гиалиновые и фибриновые цилиндры. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Возникают различные кровотечения. Характерным проявлением ГЛПС является кровоизлияние в склеру в наружном углу глаза (симптом «красной вишни»). Больные плохо спят, заторможены, возможна спутанность сознания.
Полиурический период наступает когда состояние больных начинает улучшаться: исчезает боль в пояснице, резко увеличивается количество выделяемой мочи до 5-10 л в сутки, особенно в ночное время (никтурия). Слабость, жажда, сухость во рту, быстрая утомляемость еще сохраняются длительное время.
Период реконвалесценции наступает на 4-й недели болезни. Выделительная функция почек восстанавливается очень медленно.
Осложнения.
1.уремия
2. инфекционно-токсический шок
3. отек легких
4 разрыв капсулы почки
5 вторичные бактериальные инфекции
Диагностика.
Иммуноферментный анализ
Лечение.
Полноценная молочно-растительная диета, обильное питье
Дезинтоксикационная терапия (гемодез).
При тяжелом течении - преднизолон.
При развитии острой почечной недостаточности больного переводят в почечный центр для экстракорпорального гемодиализа («искусственная почка»).
Выписка из стационара проводится после полного клинического выздоровления через 3-4 недели от начала болезни и нормальных лабораторных показателей. За пациентами осуществляется наблюдение в течение года с ежеквартальным исследованием мочи.
Профилактика.
При посещении леса следует выбирать для отдыха места, не заселенные грызунами, а продукты хранить в недоступных для грызунов.
