ЛЕКЦИЯ № 17
Тема 3.5: СИНДРОМ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ГАЗООБМЕНА. .
Синдром острой пневмонии.
Известно, что пневмония имеет инфекционную природу, но до настоящего времени пневмония как инфекционное заболевание не рассматривается и обязательной регистрации не подлежит.
Вероятность заражения при пневмониях разной этиологии не одинакова. Восприимчивость к малоконтагиозным инфекциям (Нр: инфекционный мононуклеоз, пневмония) находится в прямой зависимости от защитных механизмов, неполноценности иммунного ответа. Это подтверждается высокой частотой развития пневмонии у больных с иммунодефицитом разного происхождения (облучение, злоупотребление алкоголем, ВИЧ-инфекция и др).
Под видом пневмонии могут протекать легочные формы самых разных ИБ, в том числе высококонтагиозных (чума, туляремия).
Синдром острой пневмонии складывается из сочетания признаков: - собственно воспаления легких
- острой дыхательной недостаточности
- проявления генерализованного инфекционного процесса
Начало болезни острое. Рано возникает и быстро прогрессирует кашель. С 3-4-го дня регистрируется продуктивный кашель с отделением мокроты, необильной, слизистой или слизисто-гнойной. Характерны ощущение одышки, боли в грудной клетке.
При осмотре больных обращают внимание на центральный цианоз сероватого оттенка. Отмечается тахипноэ, частота дыханий с первых часов болезни 20-28 в мин, отставание грудной клетки на пораженной стороне, вынужденное положение на больном боку.
Развитие общего инфекционного процесса характеризуется повышением температуры и симптомами интоксикации разной степени выраженности.
Легочные формы ИБ.
Легочная форма туляремии возникает при воздушно-пылевом пути заражения. Клинически разграничивают:
В первом случае появляется сухой кашель, нередко интенсивный, боли в грудной клетке.
Во втором – выявляются признаки очаговой пневмонии не тяжелого, но затяжного течения.
Легочная форма чумы развивается при воздушно-капельном и реже при воздушно-пылевом пути заражения. Характеризуется крайне тяжелым течением с высокой лихорадкой, резко выраженной интоксикацией и серозно-геморрагическим воспалением легких. Начало острое, внезапное с потрясающим ознобом, повышением температуры до 40-41С, тахикардией, сильной головной болью, церебральной рвотой, расстройством сознания. На этом фоне появляются резкие боли в груди, прогрессирующая одышка, кашель. Характерна мокрота: сначала густая, вязкая, затем разжиженная, «ржавая» и, наконец, с примесью жидкой крови. Объективные изменения в легких не соответствуют тяжести состояния больного (они невелики).
В фазу разгара сохраняются высокая лихорадка, резко выраженные признаки нейротоксикоза, нарастают боли в груди в связи с развитием плевропневмонии. Характерен внешний вид больных с яркой гиперемией лица, «налитыми кровью» глазами. Тахипноэ достигает 50-60 в мин. АД снижено. Пульс слабого наполнения. Период разгара сменяется терминальным периодом с развитием отека легких, ИТШ, тромбогеморрагического синдрома с летальным исходом на 3-5й день болезни.
При большей части легочных форм ИБ больных госпитализируют в инфекционный стационар.
Госпитализация больных с пневмонией не обязательна и большая их часть лечится дома. За ними устанавливается наблюдение (с посещениями через день) с оценкой динамики клинических данных.
Синдром острой пневмонии
Синдром острой пневмонии Синдром острой пневмонии объединяет большую группу заболеваний со схожими инфекционными процессами в легких с преимущественным поражением их респираторных отделов. Пневмонии (воспаления легких) вызывают самые разные патогенные микроорганизмы, при проникновении в легочную ткань которых в ней развиваются уплотнения. У детей и молодых людей возбудителями пневмонии чаще всего являются вирусы и микоплазмы, а у больных пожилого возраста и новорожденных — бактерии. Первичная пневмония возникает у человека со здоровыми органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем организма человека, которые могли бы способствовать ее возникновению. Вторичная пневмония возникает на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, пневмосклероз) и как осложнение инфекционных (чума, туляремия, грипп и др.) и неинфекционных заболеваний.
Первичную пневмонию чаще всего вызывают грамположительные бактерии: стафилококки, пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка. Стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка вырабатывают экзотоксины, которые глубоко поражают легочную ткань и могут даже вызвать формирование абсцессов. В этиологии вторичных пневмоний главную роль играют грамотрицательные бактерии. Эти возбудители имеют первостепенное значение в развитии госпитальных инфекций. В результате широкого и длительного применения антибактериальных препаратов (антибиотиков) возросла роль условнопатогенной флоры в этиологии острых пневмоний. Нередко острые пневмонии сопровождают и осложняют такие инфекционные болезни, как орнитоз, коклюш, корь, лептоспироз, сибирскую язву, чуму, сальмонеллез, брюшной тиф, туляремию, при которых воспаление легких может быть вызвано специфическим возбудителем данной инфекции. По распространенности процесс воспаления в легких может быть мелко-очаговым, очаговым (в пределах одного сегмента легкого), крупноочаговым (до половины доли) и сливным (более половины доли), а также одно и двусторонним.
В начале острой пневмонии морфологически отмечается полнокровие пораженных частей легких, в которых быстро размножаются бактерии. Затем возникает фаза экссудации, при которой плазма крови выпотевает в полости альвеол, и это приводит к нарушению газообмена в легких. Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего (тканевого) дыхания. Внешнее дыхание осуществляется благодаря легочной вентиляции (обмен между легочным и атмосферным воздухом) и газообмену между легочным воздухом и кровью. В альвеолах легких совершается 98 % всего газообмена. Во время вдоха грудная полость увеличивается, и воздух всасывается в легкие, во время выдоха воздух вытесняется из них.
При развитии синдрома острой пневмонии происходит нарушение газообмена, и как следствие его, нарушение дыхания — процесса, обеспечивающего непрерывное поступление в организм кислорода и выделение углекислоты. Нарушение газообмена может также возникнуть при поражении дыхательных мышц (параличе мышц при ботулизме, спазме дыхательной мускулатуры при столбняке), при параличе дыхательного центра. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, попадание секрета и рвотных масс в дыхательные пути может вызвать их закупорку и привести к острому расстройству дыхания, которое проявляется шумным клокочущим дыханием, хорошо слышным на расстоянии, быстрым развитием цианоза.
При осложнении острой пневмонии дыхательной недостаточностью могут появиться изменения психики больного: возбуждение, угнетение, чувство страха и тревоги. При усилении одышки в дыхании начинают участвовать вспомогательные мышцы (мышцы шеи), больной ловит воздух ртом, отмечается раздувание крыльев носа, нарастает цианоз. Без оказания неотложной помощи может наступить помрачение сознания, судороги, кома и смерть пациента. Степень функции дыхания изменяется в зависимости от возбудителя острой пневмонии, что определяет в свою очередь особенности клинической картины.
Наиболее частыми физиологическими проблемами, возникающими у больных с синдромом острой пневмонии, с которыми приходится сталкиваться медицинским сестрам, являются кашель, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке.
Особенности синдрома острой пневмонии
Пневмония у больных гриппом может развиться как в начале гриппа, так и в период реконвалесценции. В последнем случае на фоне начинающегося выздоровления у пациента вновь появляются физиологические проблемы, требующие сестринской помощи, — это озноб, боли в грудной клетке (чаще в спине), кашель, повышение температуры тела. Иногда при этом отсутствуют выраженные клинические признаки вторичной пневмонии (не прослушиваются хрипы в легких, нет болей в грудной клетке). Медицинская сестра должна обратить внимание на упорный длительный кашель, стойкий субфебрилитет, увеличение лейкоцитов в анализах крови пациента и доложить об этом врачу. Решающим в диагностике является рентгенологическое обследование больного, при котором определяется инфильтрация легочной ткани.
Пневмония у больных легочной формой чумы имеет бурное развитие. Она начинается внезапно с потрясающего озноба, быстрого нарастания лихорадки до 40° С и выше, головной боли, боли в грудной клетке, многократной рвотой, возбуждения больного, которое в дальнейшем сменяется угнетением. В период разгара основными физиологическими проблемами пациентом являются выраженная одышка, сердцебиение, кашель с кровянистой мокротой, которая варьирует от нескольких плевков до громадных количеств. Стремительно развивается дыхательная недостаточность, инфекционнотоксический шок и смерть пациента течение 26 сут от начала болезни. Легочная форма туляремии начинается остро с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации. Рано появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизистогнойной, иногда геморрагической мокроты. Отличительным признаком острой пневмонии при туляремии является длительное до двух месяцев течение, осложняющее развитием абсцессов, бронхоэктазов.
Организация сестринского ухода при нарушениях газообмена
В независимые вмешательства медицинской сестры при нарушениях газообмена помимо измерений температуры тела, АД, пульса входят наблюдения за дыхательными движениями грудной клетки больного. Число дыхательных движений пациента обязательно фиксируется в карте сестринского процесса.
Самой приоритетной проблемой при синдроме острой пневмонии является одышка — изменение частоты дыхательных движений, которые необходимо подсчитывать так, чтобы пациент этого не заметил. Достаточно положить руку на подложечную область больного или держать его за руку, как для подсчета пульса. Если больной знает, что за его дыханием следят, он может непроизвольно изменить количество, ритм и характер дыхательных движений.
Одышка не всегда ощущается больными, иногда она заметнее во время сна. Медицинские сестры должны всегда наблюдать за тем, как дышат больные во сне. При приступе одышки для облегчения дыхания необходимо посадить больного так, чтобы он упирался руками о колени или край кровати, освободить его грудь от стесняющей одежды, открыть форточку для доступа свежего воздуха, дать ему дышать увлажненным кислородом, вызвать врача.
Одной из насущных проблем пациентов при синдроме острой пневмонии может быть кашель, возникающий как защитный акт при удалении из дыхательных путей мокроты. Уход при кашле направлен на ликвидацию его причин. Медицинская сестра должна наблюдать за характером кашля инфекционного больного. Если кашель с трудно отделяемой мокротой, то необходимо помочь больному после приема разжижающих ингаляций или других средств выделить ее, приняв такое положение, при котором возникает кашель и лучше удаляется мокрота. Например, можно наклонить вперед туловище и голову пациента над емкостью для сбора мокроты, если он сидит. Если больной находится в тяжелом состоянии и лежит, то необходимо повернуть его на бок и поднять ножной конец матраса или кровати на какоелибо возвышение так, чтобы голова была ниже уровня ног. Подставив емкость для сбора мокроты, слегка постучать ладонью или кулаком по спине и бокам пациента в направлении от поясницы до плеч в течение 20 мин.
Для профилактики заражения окружающих медицинская сестра должна научить больного правильно обращаться с мокротой. Вопервых, стараться не кашлять, находясь рядом со здоровыми людьми, или прикрывать рот платком, чтобы частицы мокроты не попали на другого человека. Вовторых, сплевывать мокроту только в индивидуальные плевательницы, которые должны закрываться плотными крышками. Нельзя сплевывать мокроту на пол, землю, так как, высыхая, она может заразить воздух, а через него — других людей. Плевательницы необходимо дезинфицировать путем замачивания в растворе хлорамина или кипячения с содой, а собранную мокроту больного — в 5 % растворе хлорамина в течение одного часа, а затем спускать в канализацию.
Медсестра должна обращать внимание на количество мокроты, запах, консистенцию и цвет и обо всех ее изменениях докладывать лечащему врачу. Боли в грудной клетке при синдроме острой пневмонии чаще всего обусловлены вовлечением в патологический процесс листков плевры. Эти боли усиливаются на высоте глубокого вдоха, когда происходит трение воспаленных листков плевры. Медицинская сестра может порекомендовать больному лежать на пораженной стороне, чтобы облегчить боль. При сильных болях можно поставить горчичники, как отвлекающие процедуры, или по назначению врача ввести аналгетик.
