ЛЕКЦИЯ 4-5
Тема 1.3 – 1.4: «ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК»
Специализированная медицинская помощь инфекционным больным оказывается в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в специализированных инфекционных больницах или отделениях, В состав амбулаторно-поликлинических отделений входят кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ), врачи которых вместе с участковыми врачами выявляют заболевших инфекционными болезнями. Проводят дополнительные обследования для уточнения диагноза, определяют необходимость госпитализации, проводят лечение амбулаторных больных, а также осуществляют наблюдение за переболевшими. М/с, работающие в КИЗ, производят взятие материала больного на лабораторное исследование, выполняют необходимые лечебные назначения, проводят обучение родственников, которые привлекаются к уходу за больными, правилам по соблюдению противоэпидемических мероприятий.
Медицинские работники КИЗ должны четко определять показания к госпитализации инфекционных больных, чтобы не произошло распространение инфекции. Критериями показаний для госпитализации инфекционных больных служат эпидемиологические и клинические данные. Эпидемиологические данные определяют степень опасности инфекционного больного для окружающих, возможность его изоляции (проживание в общежитии, детских домах и т.д), наличие внутриквартирного контакта больного с работниками пищевых предприятий и детских учреждений. Клинические данные определяют тяжесть течения заболевания, наличие осложнений или риска их развития и т.д.
В обязательном порядке подлежат госпитализации больные с особо опасными и карантинными инфекциями (чума, желтая лихорадка и др.), а также с инфекционными заболеваниями характеризующимися длительными и тяжелыми течениями с развитием опасных для жизни осложнений (брюшной тиф, сыпной тиф и др.)
При выявлении инфекционного больного в Центр Госсанэпиднадзора подается экстренное извещение. Больной отправляется в стационар на санитарном транспорте. Не допускается транспортировка инфекционных больных с различными диагнозами в одном автотранспорте.
При госпитализации больного продолжительность наблюдения за очагом равна максимальному инкубационному периоду, который прибавляют к дате последнего общения с источником инфекции в очаге.
Если же больной лечится дома, то наблюдение за контактными лицами продолжается на всем протяжении периода заразительности, который прибавляют к сроку инкубационного периода.
В зависимости от потребности в различных населенных пунктах создаются либо специализированные инфекционные больницы, либо инфекционные отделения больниц.
Инфекционные больницы и отделения отличаются от других стационаров тем, что в них поддерживается специальный противоэпидемический режим, предупреждающий распространение микробов - возбудителей внутри больницы и за ее пределами.
Работа инфекционной больницы основана по принципу поточно-пропускной системы, который обеспечивает разобщение больных при их поступлении и размещение в стационаре в зависимости то вида возбудителя, С момента поступления и до выписки больные не должны контактировать с другими пациентами, страдающими другими инфекционными заболеваниями.
Обычно инфекционные больницы имеют павильонный тип и состоят из комплекса отдельно стоящих зданий различного назначения. Если же здание больницы многоэтажное, то в нем на каждом этаже размещаются больные с разными инфекционными заболеваниями при этом отделение для капельных инфекций должно располагаться на верхнем этаже.
Приемное отделение инфекционной больницы имеет боксовую структуру. Наиболее надежная изоляция больного происходит в мельцеровском боксе. Мельцеровский бокс состоит из предбоксового помещения (тамбура), палаты и санитарного узла с ванной. Каждый бокс имеет отдельные вход и выход для больных, специальный вход с двойными дверями и предбоксовыми помещением для мед. персонала.
Все больные, поступающие в больницу, проходят полную или частичную санитарную обработку, осматриваются на педикулез. Медицинский персонал инфекционного отделения должен обязательно использовать защитную одежду; халат, колпак или косынку (по необходимости - резиновые перчатки), а при работе с капельными инфекциями - маску респиратор. При работе с особо опасными инфекциями используются специальный костюм. На больного заводится история болезни, собирается анамнез, эпиданамнез, проводится клиническое обследование, берется необходимый материал для лабораторных исследований. После полного клинического обследования устанавливается предварительный или окончательный диагноз и больной направляется в соответствующее лечебное отделение больницы.
Лечебные отделения инфекционной больницы сформированы по нозологическому принципу и с учетом механизма передачи инфекции. Для предотвращения внутрибольничного заражения, больных в острой стадии заболевания не размещают в палате с выздоравливающими. Все предметы, которыми пользуется инфекционный больной должны быть строго индивидуальными.
В инфекционных больницах должен строго соблюдаться противоэпидемический режим. Важное место в обеспечении противоэпидемического режима отводится влажной уборке помещений с применением дез. средств.
Переболевшие ИБ обычно выписываются из стационара с «незакрытым» больничным листом. Наблюдение за реконвалесцентами, а также и за хроническими больными, бактериопаразитоносителями организуется в КИЗах. В организации диспансерного наблюдения большая роль принадлежит медсестре кабинета.
Цель диспансерного наблюдения – предупреждение рецидивов болезни и ее перехода в хроническую форму, своевременная диагностика рецидивов и хронического течения, выявление бактерионосительства и своевременная изоляция данной категории больных. Конечной целью является скорейшее восстановление трудоспособности и ее сохранение, профилактика инвалидности. Хроническое течение заболевания – это часто расплата за дефекты диспансерного наблюдения.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА.
В целях предупреждения ИБ проводится иммунопрофилактика (профилактические прививки).
Основной структурной единицей системы прививочной работы является кабинет иммунопрофилактики (прививочный кабинет) детской и взрослой поликлиники. Во главе кабинета стоит врач, который отвечает за все разделы прививочной работы. Чтобы эта работа проходила качественно нужна правильная ее организация, которая достигается проведением следующих мер:
Учет детского и взрослого населения.
Обязательное использование медицинской учетной документации на каждого ребенка и взрослого для учета прививок.
Планирование проф. прививок с учетом сроков их проведения и мед. противопоказаний.
Можно выделить:
-прививки, входящие в календарь иммунопрофилактики -прививки, не входящие в календарь иммунопрофилактики
( Нр: прививка против гриппа, клещевого энцефалита)
-вакцинация в особых случаях (нр: при контакте с носителем ИБ, перед поездкой за границу)
Для создания активного приобретенного иммунитета используются вакцины, которые представляют собой сложные иммунобиологические препараты, в состав которых кроме активно действующих веществ (микробов, их антигенов и т.д.) входят вещества, усиливающие действие микробных антигенов, и вещества, обеспечивающие длительность сохранения вакцин. Из-за этого сложного состава в отдельных случаях при вакцинации могут наблюдаться побочные реакции и осложнения.
В России производится около 40-ка видов вакцин. Среди них:
живые вакцины (грипп, корь, полиомиелит и др.)
убитые (инактивированные) вакцины (бешенство, клещевой энцефалит и др.)
химические вакцины (менингококковая инфекция, холера)
анатоксины (дифтерия, столбняк)
рекомбинантные вакцины (гепатит В)
Живые вакцины.
В таких вакцинах используют ослабленные и потерявшие свою патогенность природные штаммы бактерий и вирусов. Они теряют способность вызывать у человека ИБ, но сохраняют способность размножаться в месте введения. Инфекция, искусственно вызванная введением вакцины, продолжается в течение определенного времени, не сопровождается клинической картиной и стимулирует образование иммунитета к патогенным штаммам микроорганизмов.
Живые вакцины создают более длительный и прочный иммунитет, для этого иногда достаточно однократного введения вакцины. Но т.к. вакцины изготовлены на основе живых микроорганизмов, нужно соблюдать ряд требований для сохранения вакцин.
Требования, обеспечивающие сохранение жизнеспособности микроорганизмов:
-живые вакцины следует хранить и транспортировать при температуре
4-8С.
- замораживание живых вакцин не оказывает существенного влияния на
их активность
- живые вакцины быстро утрачивают иммуногенные свойства в результате нагревания и иногда при комнатной температуре
- нарушение целостности ампул может привести к гибели препарата, вызванной проникновением воздуха и влаги; если содержимое ампулы изменило свой внешний вид или на ампуле заметны трещины, такие ампулы следует уничтожить
- в процессе работы с вакцинами обязательно нужно следить за тем, чтобы препарат не подвергался воздействию повышенной температуры и не соприкасался с дезинфицирующими веществами. В случае нанесения вакцины на кожу, препарат следует наносить после испарения спирта.
Инактивированные вакцины.
Представляют собой препараты из штаммов возбудителей, обладающих полноценными антигенными свойствами и высокой вирулентностью, которые были инактивированы различными методами (т.е. потеря жизнеспособности штаммом при сохранении антигенных свойств). Убитые вакцины более устойчивы при хранении, чем живые, но они уступают живым вакцинам по эффективности.
Хранение и применение инактивированных вакцин:
препараты теряют свою иммуногенность и увеличивают реактогенность при замораживании
вакцины должны храниться при температуре 4-8 С
для создания длительной защиты требуется неоднократное введение инактивированных вакцин (т.к. их эффективность ниже, чем у живых).
Химические вакцины.
Обладают слабой реактогенностью, могут вводиться неоднократно и в больших дозах. Они устойчивы к влиянию среды и могут применяться в различных ассоциациях, направленные одновременно против нескольких инфекций.
Анатоксины.
Представляют собой обезвреженные химическим путем бактериальные токсины, которые сохранили свои антигенные свойства. Анатоксины стимулируют образование антитоксического иммунитета, который уступает иммунитету, появившемуся естественным путем или после введения живых вакцин. Антитоксический иммунитет не дает гарантий, что привитый человек не станет носителем бактерий.
Рекомбинантные вакцины.
Это новое направление в производстве вакцин. Они на практике доказали свою эффективность, безопасность, пригодность к применению в комплексе с другими вакцинами. Но пока только вакцина против гепатита В заняла свое место в календаре прививок и в прививочной практике вообще.
Профилактические прививки должны проводиться со строгим соблюдением всех правил асептики. Прививки проводятся в специализированных прививочных кабинетах. Только в отдельных случаях допускается проведение прививок на дому или по месту работы вне здравпункта. При введении вакцинного препарата необходимо использовать одноразовые шприцы и иглы.
При накожном методе вакцинации нельзя использовать для дезинфекции кожи препараты, которые длительно на ней сохраняются (настойка йода), т.к. они могут инактивировать вакцинный материал. Дезинфекция кожи осуществляется только быстроиспаряющимися жидкостями (70% этиловый спирт, эфир).
Перед проведением прививки все вакцинируемые должны пройти медосмотр с обязательной термометрией для исключения наличия острого инфекционного заболевания или наличия другой сопутствующей патологии, которые могут явиться относительным или абсолютным противопоказанием для проведения вакцинации. При выявлении у пациента признаков острого инфекционного процесса, вакцинацию проводят через 1-3 месяца после выздоровления.
Способы введения вакцинных препаратов в организм зависят от их свойств и механизма действия. К основным методам относятся:
внутрикожный
подкожный
внутримышечный
безигольный
аэрозольный
пероральный
Вакцина вводится в организм с целью стимуляции создания иммунитета к определенному виду возбудителей ИБ. Но, помимо изменений в иммунной системе человека, любая вакцина вызывает также изменения в остальных системах организма. По большей части реакции, вызываемые введением вакцин – нестойкие, то есть проходят сами по себе и не требуют лечения. Но существуют определенный процент людей, испытывающих поствакцинальные осложнения – стойкие патологические изменения в организме, вызванные вакцинацией.
Прививочные реакции
местные общие
Интервал между проведенной прививкой и появлением поствакцинальных реакций составляет несколько часов (иногда сутки). При этом местные реакции сохраняются более длительное время (обычно несколько суток).
К местным реакциям относятся реакции, развивающиеся непосредственно в месте введения вакцинного препарата. Наиболее типичным проявлением является появление болезненности, гиперемии, отека, инфильтрата, а в некоторых случаях и регионарного лимфаденита. При аэрозольном способе введения могут наблюдаться такие местные реакции, как конъюнктивит, катаральные явления верхних дыхательных путей. Эти проявления могут быть как в отдельности, так и в комбинированном виде. При использовании некоторых живых вакцин местная реакция характеризуется также развитием специфических изменений на коже. Выраженность местной реакции оценивают по наличию гиперемии и инфильтрата. Реакция считается слабой при наличии гиперемии без инфильтрата или только одного инфильтрата диаметром до 2,5 см; средней – при инфильтрате диаметром 2,6-5 см и сильной – при инфильтрате диаметром свыше 5 см, а также инфильтрате меньшего диаметра, но при наличии лимфангита и лимфаденита.
К общим реакциям относят такие проявления, как повышение температуры тела, чувство недомогания, головная боль, расстройство сна, боли в суставах, животе, тошнота, рвота и т.д. Степень выраженности этих проявлений зависит от вида применяемого препарата и индивидуальных особенностей организма. Наиболее объективным показателем при оценке степени выраженности общей реакции является повышение температуры тела. Реакция считается слабой при повышении температуры до 37-37,5 С, средней – до 38,5 С и сильной – свыше 38,5 С, но при этом учитываются и другие критерии. Сроки возникновения общей реакции для различных вакцин неодинаковы.
Все реакции на прививку, и средние, и тяжелые, должны быть зарегистрированы в карте профилактических прививок ребенка, истории его развития, мед. карте ребенка или амбулаторного больного. О сильных реакциях сообщается в окружной центр санэпиднадзора.
В редких случаях на фоне проводимой вакцинации могут развиваться не свойственные вакцинальному процессу патологические реакции, которые расцениваются как осложнения. Поствакцинальные осложнения в отличие от поствакцинальных реакций характеризуются более выраженными нарушениями функций органов и систем и требуют интенсивного лечения.
В зависимости от характера возникающих нарушений поствакцинальные осложнения подразделяются на следующие группы:
собственно поствакцинальные осложнения, развитие которых непосредственно связано с введением вакцинальных препаратов (анафилактический шок, поствакцинальный энцефалит)
осложнения, связанные с нарушением правил антисептики
осложнения, связанные с обострением имеющихся у пациента хронических заболеваний
Случаи поствакцинальных осложнений расследуются специальной комиссией. Информация об этих осложнениях заносится в мед. документы и кроме этого направляется в Центр санэпиднадзора.
Но многие данные говорят о том, что, хотя риск поствакцинальных осложнений существует, польза от всеобщей обязательной иммунизации превышает во много раз приносимый ею ущерб.
