ЛЕКЦИЯ № 15
Тема 3.4: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. МОНИТОРИНГ И СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СОЗНАНИЯ И ОСТРЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА.
Нейроинфекции представляют широкую группу ИБ часто тяжелого течения с потенциальной угрозой летального исхода. На их долю приходится более 1/3 вызовов специализированных бригад скорой медпомощи. Этим определяется особая актуальность ранней предварительной диагностики нейроинфекций и безотлагательная госпитализация больных.
Клиническая картина нейроинфекций различна поэтому не может быть ограничена одним преобладающим синдромом. Нужно дифференцировать 4 ведущих неврологических синдрома:
менингеальный
менингоэнцефалитический
судорожный
паралитический
Менингеальный синдром.
Поражение мозговых оболочек, которое бывает при многих ИБ: менингококковой инфекции, клещевом энцефалите, сепсисе и др. – должен уметь обнаружить любой медработник. Судьба больного менингитом зависит от ранней диагностики и своевременно назначенной терапии. Первичный (этиологически недефференцированный) диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:
оболочечного (менингеального)
общеинфекционного
ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости)
В понятие «менингеальный синдром» входят:
общемозговые
оболочечные симптомы
Общемозговые симптомы вызваны раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек воспалительным экссудатом, токсинами возбудителей, механическим раздражением за счет повышения внутричерепного давления. Характеризуется резкой головной болью диффузного, распирающего характера. Головная боль носит нарастающий характер, и на высоте ее появляется внезапно, без предвестников, рвота. Иногда после рвоты состояние несколько улучшается, головная боль на непродолжительное время уменьшается, а затем вновь становится мучительной и нестерпимой.
Тяжелое течение заболевания может сопровождаться нарушением сознания от сомноленции, сопора до глубокой комы.
Оболочечные симптомы можно разделить на 3 группы:
1 группа – гиперестезия органов чувств, которая возникает вследствие снижения порога чувствительности к различным раздражителям. У больных появляются непереносимость шума, громких звуков – гиперакузия, светобоязнь, из-за которой они лежат с закрытыми глазами. Возникает общая гиперестезия – любое прикосновение к коже вызывает болезненные ощущения. Поэтому больные бывают возбуждены, сопротивляются осмотру. Выделяют характерный для поражения ЦНС признак – «симптом одеяла»: несмотря на состояние сомноленции и даже сопора больной старается укрыться одеялом при попытке его снять.
2 группа симптомов – реактивные болевые феномены. К ним относится болезненность при надавливании на глазные яблоки через закрытые веки, при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва. Появляется резкая болезненность при давлении изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода. Болезненная гримаса возникает при перкуссии черепа. Вспомогательным диагностическим признаком является симптом Флатау – расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании головы.
3 группа симптомов – мышечные тонические напряжения или контрактуры. Эти симптомы являются доминирующими в диагностике менингеального симптомокомплекса. Длительное время менингеальные симптомы расценивались как защитное напряжение мышц, предохраняющее спинальные корешки от дополнительного раздражения. В настоящее время тонические менингеальные признаки считаются проявлением повышения рефлекса мышц на растяжение.
Менингеальные контрактуры возникают вследствие поражения самого вещества мозга, которое сопутствует воспалению оболочек.
Наиболее ярким и часто встречающимся симптомом является:
1) ригидность мышц затылка – попытка пассивно пригнуть голову больного к груди затруднена из-за напряжения мышц.
Реже, преимущественно при тяжелых формах болезни, наблюдается:
2) ригидность мышц спины, которая приводит к максимальному разгибанию туловища, при этом ноги приведены к животу, а голова запрокинута назад. Такая поза больного называется менингеальной (поза «легавой собаки», «взведенного курка»).
3) Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном. Это постоянный признак менингита.
4) Симптомы Брудзинского
верхний симптом Брудзинского – при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.
средний симптом Брудзинского – такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.
нижний симптом Брудзинского – пассивное сгибание одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах приводит к аналогичному движению другой ноги.
При недостаточно выраженных основных менингеальных симптомах используют вспомогательные симптомы, такие как симптом Гиейна – сдавливание четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах другой ноги, симптом Гордона – сдавливание икроножной мышцы приводит к разгибанию большого пальца стопы.
У детей большее значение имеют симптомы напряжения и выбухания родничка, а также симптом подвешивания Лессажа (ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что при поражении мозговых оболочек ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах, в то время как здоровый ребенок сучит ножками).
Оболочечный синдром развивается на фоне общеинфекционного, выраженность которого, его характерные признаки зависят от нозологической формы и тяжести инфекционного процесса.
Наличие развернутого оболочечного синдрома или его отдельных симптомов является показанием для люмбальной пункции. В норме цереброспинальная жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает при поясничном проколе под давлением 100-200 мм вод ст, содержит 3 10 – 5 10 /л лимфоцитов, 0,23 – 0,33 г/л белка, количество сахара составляет 50% от уровня в сыворотке крови.
Менингоэнцефалитический синдром.
Характеризуется сочетанием признаков менингита и энцефалита.
Воспалительный процесс распространяется с мозговых оболочек на вещество мозга с преимущественным поражением двигательных нейронов ствола головного и спинного мозга. Менингеальные симптомы большей частью выражены умеренно и как бы отходят на второй план. В клинической картине ведущими проявлениями становятся бульбарные расстройства, повторные эпилептиформные судороги, нарушения функций черепных нервов (парезы) и сознания. Нередко регистрируется психомоторное возбуждение.
Чисто энцефалитический синдром, без сочетания с оболочечными симптомами, наблюдается редко.
Судорожный синдром.
Соответствует развитию непроизвольных сокращений поперечнополосатых или гладких мышц, разных по интенсивности, распространенности и продолжительности. Генерализованные повторяющиеся кратковременные сокращения, чередующиеся с расслаблением мускулатуры, классифицируют как тетанические или клонические судороги. Более длительное напряжение мышц характеризуют как тонические судороги. Первые связаны с чрезмерным возбуждением мотонейронов коры головного мозга, вторые – преимущественно подкорковых структур. Наряду с обычно генерализованным судорожным синдромом, возможен и локализованный, ограничивающийся какой-либо одной группой мышц.
В основном встречается при столбняке и бешенстве, при тяжелых формах холеры.
Паралитический синдром.
Характеризуется параличами разных групп мышц, в том числе дыхательных, представляющими угрозу для жизни больного.
Встречается при клещевом энцефалите, ботулизме.
Неврологические синдромы в большинстве случаев (за исключением паралитического) протекают с признаками генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка с ознобами, выраженные проявления нейротоксикоза), что может затруднить их раннее выявление.
При всех нейроинфекциях больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары (боксы, ПИТ).
