| 1. Фамилия, имя, отчество ребенка______________________________________________ 2. Дата рождения_____________________________________________________________
3. Домашний адрес (проживание)_______________________________________________ 4. Адрес по прописке__________________________________________________________ 5. Телефон (домашний)________________________________________________________ 6. Данные о родителях: Мать Ф.И.О_______________________________________________________________________ Возраст______________________________________________________________________ Образование, специальность____________________________________________________ Место работы, должность______________________________________________________
Телефоны рабочий и сотовый__________________________________________________ Отец Ф.И.О_______________________________________________________________________ Возраст______________________________________________________________________ Образование, специальность____________________________________________________ Место работы, должность_______________________________________________________
Телефоны рабочий и сотовый___________________________________________________ С кем проживает ребёнок_______________________________________________________ 7. Данные о других членах семьи Члены семьи, не живущие с ребёнком, но принимающие активное участие в его воспитании __________________________________________________________________ Другие дети в семье (их возраст; учреждение, которое посещают) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Социальный статус семьи (нужное подчеркнуть):
- Полная;
- Неполная;
- Малообеспеченная (Состоит ли на учёте в ЦСО? Да ______ Нет_____); - Обеспеченная;
- Многодетная; (Состоит ли на учёте в ЦСО? Да ______ Нет_____); - Ребенок под опекой; (Состоит ли на учёте в ЦСО? Да ______ Нет_____);
9. Жилищные условия проживания (подчеркнуть) -общежитие, квартира, аренда жилья, частный дом. 10. Состояние здоровья ребёнка (хронические болезни, состоит на Д – учете) ____________________________________________________________________________
11. Какие кружки и секции ребенок посещает во внеурочное время (указать название, вид деятельности)________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
12.Сотовый телефон ребёнка:___________________________________________________
13. Интересы, увлечения семьи:_________________________________________________ 14.Какую помощь могли бы оказать классному руководителю по организации воспитательного процесса?_____________________________________________________ 15. Роспись родителей:_________________________________________________________
Благодарю Вас за ответы на вопросы анкеты. Надеюсь на дальнейшее сотрудничество. | 
