Анкета для социального паспорта ребенка и семьи.
I Данные ребенка
Статус ребенка в семье:
Родной
Приемный
Восп. Д/Д
Родственник
1.ФИО________________________________________________________________
2. Дата и место рождения________________________________________________
3. Домашний адрес: проживания__________________________________________
регестрации____________________________________________
4. Детский сад посещал (какой)
не посещал
5. Национальность__________________________
6. Находится ли ребёнок на учёте у невропатолога? (если «да» укажите причину)______________________________________________________________
7. Какие у вашего ребёнка увлечения, интересы, способности, склонности?___________________________________________________________
8. Существуют ли, по Вашему мнению, беспокойство, тревога, проблема в психологическом развитии или здоровье вашего ребёнка?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. На что нужно обратить внимание школьному логопеду, психологу, врачу в процессе общения с вашим ребенком ? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
II. Мать
1.ФИО_____________________________________________________________
2. Дата и место рождения______________________________________________
3. Образование_______________________________________________________
4. Место работы, должность____________________________________________
5. Телефоны моб.__________________________дом.__________________________________
Эл. Почта, сайт_______________________________________________________
III. Отец
1.ФИО_____________________________________________________________
2. Дата и место рождения______________________________________________
3. Образование_______________________________________________________
4. Место работы, должность____________________________________________
5. Телефоны моб._____________________________дом.________________________________
Эл. Почта, сайт_______________________________________________________
Статус семьи
Состав семьи: (необходимое подчеркнуть)
1.Полная.
2.Один из родителей.
3.Распавшаяся.
Все дети, с датой рождения и в каком классе учатся:
1._______________________________
2._______________________________
3._______________________________
4._______________________________
Имеется ли дома компютер______________-
На сколько хорошо Вы владеете интернетом:
Смотрю ролики и новости
Эл. почта_____________________________
Есть страница в одноклассниках__________________________
Есть личный блог или сйт________________________________
Категория семьи: (необходимое подчеркнуть)
1.Опекунская семья.
2.Семья с родителями – инвалидами или детьми – инвалидами.
3.Неполные семья.
4.Многодетные семья.
5.Малообеспеченная семья (при наличии справки).
6.Семья беженцев.
7.Семья, имеющая в своем составе инвалидов и участников военных действий.
Условия проживания семьи:
1. Свое домовладение (частный дом)
2. Свое домовладение (квартира)
3. Аренда жилья
Количество человек, проживающих в доме:_________________
Гражданство(указать страну):___________________________
Оцените благополучие семьи в баллах:
1. Социально – экономическое благополучие.
1 2 3 4 5
2. Психолого - педагогическое благополучие.
1 2 3 4 5
3. Криминальное неблагополучие.
1 2 3 4 5
4. Санитарно – гигиеническое благополучие жилья, удобства
1 2 3 4 5
5. Поддержание здорового образа жизни
1 2 3 4 5
