История развития ребенка
Уважаемые родители!
При заполнении анкеты поставьте любой знак (галочку, крестик и т.п.) после соответствующего утверждения о Вашем ребенке. В тех случаях, когда после вопроса анкеты есть чистая строка, впишите в нее, пожалуйста, ответ на поставленный вопрос. Большое спасибо!
1. Социальный раздел
1. Фамилия ребенка ____________________________________
Имя _______________________________________________
Отчество ___________________________________________
2. Дата его рождения ___________________________________
3. Домашний адрес ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
телефон _____________________________________________
4. Члены семьи, проживающие вместе с ребенком (если в семье есть другие дети, укажите их возраст):______________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Другие родственники, с которыми ребенок общается: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Кем заполняется анкета _______________________________
_____________________________________________________
6. Ребенок имеет:
отдельную комнату ___
отдельную комнату с братом ___
отдельную комнату с сестрой ___
отдельную комнату с _________________________________
свой уголок в общей комнате ___
не имеет своего места ___
другое ___________________________________________
_____________________________________________________
7. Кто из взрослых больше всего бывает с ребенком? _____________________________________________________
_____________________________________________________
8. С кем из членов семьи больше всех дружен ребенок? _____________________________________________________
_____________________________________________________
2. Медико-психологический раздел
Течение беременности:
1. Какая по счету беременность __________________________
2. Были ли у матери во время беременности:
хронические заболевания: да ___ нет ___
вредная работа: да ___ нет ___
другие медицинские проблемы: да ___ нет ___
Роды:
3. Какие по счету? _____________________________________
4. На каком сроке беременности? _________________________
5. Протекание родов:
_____________________________________________________
Сведения о ребенке:
6. Была ли родовая травма: да ___ нет ___
7. Вес при рождении ___________________________________
8. Рост при рождении __________________________________
9. Закричал сразу: да ___ нет ___
10. Взял грудь сразу: да ___ нет ___
когда ________________________________________________
11. Выписан из роддома:
Развитие ребенка на первом году жизни:
12. Заболевания на первом месяце жизни:
не было ___ были ___
какие ________________________________________________
_____________________________________________________
13. Заболевания на первом году жизни
не было ___ были ___
какие ________________________________________________
_____________________________________________________
14. Были ли ушибы головы: да ___ нет ___
15. Были ли характерны для ребенка и до какого возраста:
частый крик ___ до ________________________________
двигательное беспокойство ___ до ___________________
частые срыгивания и рвота ___ до ___________________
нарушения регулярности сна и бодрствования ___
до __________________________________________________
16. Какие трудности, связанные со здоровьем и поведением ребенка на первом году жизни, Вы могли бы отметить? _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
17. Начал ходить в возрасте ______________________________
18. Что Вы еще могли бы отметить в развитии Вашего ребенка до года? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Развитие после первого года:
19. Были нарушения в развитии речи: да ___ нет ___
до какого возраста _____________________________________
какие ________________________________________________
_____________________________________________________
20. Первые слова:
до 1 года ___
к 2 годам ___
старше 2 лет ___
21. Речь фразами:
к 2 годам ___
к 3 годам ___
старше 3 лет ___
22. Общение со взрослыми в раннем возрасте (до 3 лет):
23. С кем ребенок наиболее охотно общался:
_____________________________________________________
24. Воспитывался только дома: да __ нет ___
- у родственников: да ___ нет ___ (укажите, у каких) _________
_____________________________________________________
другое _______________________________________________
25. Кто в основном находился с ребенком:
_____________________________________________________
26. Был помещен в дошкольное учреждение: да ___ нет ___
в возрасте ______________ лет
27. Тип детского сада:
28. Привыкал к детскому саду:
быстро ___
медленно ___
не привык совсем ___
пришлось забрать ___
29. Находился на пятидневке: да ___ нет ___
в каком возрасте _______________________________________
30. Болел во время посещения детского сада:
очень часто ___
довольно часто ___
редко ___
31. Отношение к саду:
положительное ___
безразличное ___
отрицательное ___
32. Особенности поведения в саду:
33. Жалобы воспитателей на поведение в саду:
не было ___ были ___ какие ____________________________
_____________________________________________________
34. Занимался с логопедом: да ___ нет ___
35. Спал во время дневного отдыха:
36. Обычно поднимается утром легко: да ___ нет ___
37. Засыпает вечером легко: да ___ нет ___
38. Стремление двигаться:
чрезмерное ___ в возрасте __________________лет
большое ___ в возрасте ____________________ лет
умеренное ___ в возрасте ___________________ лет
был малоподвижен ___ в возрасте ____________ лет
39. Задавал вопросы:
без конца ___ в возрасте ___________________ лет
довольно часто ___ в возрасте ______________ лет
время от времени ___ в возрасте _____________ лет
довольно редко ___ в возрасте ______________ лет
редко ___ в возрасте _______________________ лет
очень редко ___ в возрасте __________________ лет
40. Выучил буквы в ___________ лет
41. Начал читать по слогам в ___________ лет
42. Начал читать бегло в ____________ лет
43. Было ли у ребенка выраженное желание идти в школу:
да ___ нет ___
44. Группа продленного дня:
не посещал ___
посещал ___
в каких классах, полный или нет день _____________________
_____________________________________________________
45. Смена класса:
когда и по какой причине _______________________________
_____________________________________________________
46. Смена учителя начальной школы:
когда и по какой причине _______________________________
_____________________________________________________
47. Успеваемость в начальной школе (в среднем):
49. Нелюбимые предметы: ______________________________
_____________________________________________________
50. Выполнение домашних заданий:
51. Основные трудности при выполнении домашних заданий: _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
52. Дополнительные занятия вне дома:
музыка ___
танцы ___
спорт ___ какой ___________________________________
рисование ___
иностранный язык ___
другое ___ укажите, что ____________________________
_____________________________________________________
53. Любимые занятия дома (самостоятельно):
раскрашивание ___
рисование ___
прослушивание пластинок, аудиокассет, CD ___
вырезание из бумаги ___
лепка ___
конструирование картинок ___
занятия с мозаикой, кубиками ___
игра в куклы, с машинками ___
просмотр телевизионных передач ___
компьютерные игры ___
чтение ___
другие игры и занятия ___ укажите, какие _____________
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
54. Любимые занятия вместе с матерью/отцом:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
55. Ухаживает за домашними животными:
да ___ нет ___ какими _________________________________
56. Игрушки дома:
мало ___
средне ___
очень много ___
57. Смотрит телевизор:
очень часто ___
средне ___
редко ___
в среднем в день:
менее одного часа ___
1– 2 часа ___
более 2 часов ___
58. Имеет ли постоянные обязанности: да ___ нет ___
какие_________________________________________________
59. Любит поддерживать порядок в своих вещах:
да ___ нет ___
60. Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:
сильный испуг ___ в возрасте _________________ лет
смерть близких ___ в возрасте ________________ лет
помещение в больницу ___ в возрасте _________ лет
разлука с близкими ___ в возрасте _____________ лет
развод родителей ___ в возрасте ______________ лет
что-то другое ___ в возрасте __________________ лет
укажите, что __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Какова была реакция ребенка на эти события _______________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
61. Продолжительные психотравмирующие ситуации:
конфликты в семье ___
ревность по отношению к другому ребенку ___
длительная разлука с семьей ___
конфликт с учителем ___
что-то другое ___ укажите, что ______________________
__________________________________________________________________________________________________________
62. В настоящий момент для ребенка характерны:
чрезвычайная подвижность ___
чрезвычайная любознательность ___
упрямство ___
агрессивность ___
стремление все ломать ___
боязнь новых людей и обстановки ___
выраженные страхи ___
гневливость ___
капризность ___
плохое настроение ___
чрезвычайная впечатлительность ___
резкие смены настроения ___
повышенная утомляемость ___
вялость ___
заторможенность ___
нежелание ничем заниматься ___
плохой аппетит ___
нарушения ночного сна ___
непереносимость жары и духоты ___
укачивание в транспорте ___
непереносимость ожидания ___
чрезвычайная привязанность к матери ___
Что еще Вы можете отметить? ____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
63. Как Вы наказываете ребенка? __________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
64. Как Вы поощряете ребенка? __________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
65. Отношение к похвале и порицанию:
радуется (когда хвалят) ___
огорчается (когда ругают) ___
равнодушен к похвале ___
равнодушен к порицанию ___
66. Отношение к оценкам:
сильно переживает ___
средне ___
равнодушен ___
67. Играет с другими детьми:
68. Имеет ли друзей:
да ___ сколько ________________________________________
нет ___
69. Отношения со сверстниками:
- и это ему удается ___
первым быть не удается, и из-за этого возникают конфликты ___
отношения ровные, дружелюбные ___
в основном подчиняется другим ___
избегает детей, общается со взрослыми ___
другое ___ укажите, что ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
70. Имеются ли у ребенка какие-либо специфические способности (к музыке, рисованию, языку и др.)?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
71. Что Вы еще можете добавить о развитии своего ребенка? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
72. Что Вас беспокоит в ребенке? _________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
