Анкета для сбора анамнестических сведений.
1. Фамилия, имя обследуемого____________________________________________________________
2. Дата рождения, количество лет на момент обследования ________________________________________________________________________
3. Жалобы родителей_______________________________________________________________
4. Беременность и роды:
заболевания во время беременности_____________________________________________________
внутриутробная гипоксия плода;
прием лекарственных средств во время беременности____________________
заболевания во время беременности___________________________________
роды срочные, преждевременные (_____), со стимуляцией, кесарево сечение;
наличие гипоксии или асфиксии во время родов;
травмы во время родов_____________________________________________________________
обвитие пуповиной;
смещение шейных позвонков;
закричал сразу, закричал громко, закричал тихо;
приложен к груди (сразу, на ______сутки);
на грудном (искусственном) вскармливании до _________________________
Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, наркоз во время беременности.
5. Период развития до 1 года.
сон, аппетит _______________________________________________________
инфекционные заболевания __________________________________________
соматические заболевания____________________________________________
мозговые заболевания________________________________________________
травмы головы______________________________________________________
частые поперхивание во время кормления и срыгивание
проводился ли специальный массаж, для каких целей_____________________
время формирования навыка держания головы___________________________
время формирования навыка сидения___________________________________
время формирования навыка ползания__________________________________
время формирования навыка стояния____________________________________________________________
время формирования навыка ходьбы ___________________________________________________________________
6. Какие заболевания перенес ребенок? В каком возрасте?_________________________________________________________________
7. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания _________________________________________________________________________
8. Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.
время появления гуления и гукания __________________________________________________________________
время появления лепета______________________________________________
время появления первых слов (какие слова)_____________________________________________________________
время появления первых фраз (какие фразы)____________________________________________________________
9. Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты_______________________________________________________________
10. Основные черты характера: спокойный - возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.
11. Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения.
12. Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?________________________________________________________________
13. Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
14. В какие игры любит играть ребенок?________________________________________________________________
15. Любит ли ребенок рисовать? Содержание рисунков________________________________________________________________
16. Комментирует ли ребенок свои действия в игре____________________________________________________________________
17. Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей___________________________________________________________________
18. Особенности ребенка, которые бы Вы хотели отметить________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Спасибо!
