СЕМЕЙНАЯ АНКЕТА
Наш ребенок ФИО________________________________________________________________________
Дата рождения__________________________________________________________________
Адрес: Фактически________________________________________________________________
Прописка_______________________________________________________________________
Ф.И.О. матери ____________________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________________
Место работы_______________________________________________________________________
Должность__________________________________________________________________________
Рабочий телефон_____________________________________________________________________
Сотовый телефон_____________________________________________________________________
Образование_________________________________________________________________________
Хобби, увлечения, интересы ____________________________________________________________________________________
Какую помощь можете оказать д/с. ____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. отца ______________________________________________________________________________
Дата рождения______________________________________________________________________
Место работы________________________________________________________________________
Должность__________________________________________________________________________
Рабочий телефон_____________________________________________________________________
Сотовый телефон_____________________________________________________________________
Образование_________________________________________________________________________
Хобби, увлечения, интересы ____________________________________________________________________________________
Какую помощь можете оказать д/с .__________________________________________________________________________________
Другие дети в семье (Ф.И.О., возраст, место работы, учебы) ____________________________________________________________________________________
Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное участие в его воспитании (бабушки, дедушки, тети, дяди) (Ф.И.О номер телефона) ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ваши пожелания ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. ребенка_____________________________________________________________
Хронические заболевания
__________________________________________________________________________
Склонность к простудным заболеваниям
___________________________________________________________________________
Необходимость диеты (указать, какая)
_____________________________________________________________________________
Аллергические реакции ( указать на что, как проявляется) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
реакция на укусы насекомых _____________________________________________________________________________
Укачивает ли в транспорте_______________________________________________________
С какими болезнями лежали в больнице (указать, когда) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Операции (если были, указать, какие и когда) _____________________________________________________________________________
Переломы (если были, указать, какие и когда) _____________________________________________________________________________
Сотрясения мозга (если были, указать, какой степени и когда) _____________________________________________________________________________
Есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств _____________________________________________________________________________
Другие особенности _____________________________________________________________________________
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Чем занимается с удовольствием?
_____________________________________________________________________________
Чем не любит заниматься?
_____________________________________________________________________________
Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?
_____________________________________________________________________________
Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)
_____________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)___________________________
Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться; т.д. _____________________________________________________________________________
С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими).
Есть ли трудности в общении?____________________________________
_____________________________________________________________________________
Каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
